顾某医案
基本信息
- 患者姓名：顾某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 就诊时间：2009.01.09
主诉
发作性胸闷气短1年，加重1周。
现病史
患者2008年4月因生气出现胸闷不适，口服复方丹参滴丸并休息后不能缓解，后在外院行冠脉造影后植入支架5个，术后常规口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷（波立维）、美托洛尔及他汀类等药，术后仍心前区不适，活动后胸闷气短。
既往史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史不详
- 否认高血压病、糖尿病史
- 否认外伤、手术及输血史
- 否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：140/70mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：72次/分，律齐
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：暗红，苔薄白
- 脉：弦涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心肌缺血
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气滞血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛