上肢骨折医案 - 创伤性浮肩

患者信息

• 姓名：雷某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 住院号：95802
• 入院日期：2013年08月13日

主诉

左肩、左胸部伤痛伴活动困难2小时。

现病史

患者于2013年08月13日骑电动车时被摩托车撞倒致伤，感左肩部及左胸肋部疼痛剧烈，活动困难。当时送到成都某医院摄片提示：“左侧锁骨骨折，左胸多发性肋骨骨折伴少量胸腔积液，左侧肩胛骨骨折”。未予以任何处理，主动转到我院求治，门诊收入住院。

既往史

既往有冠心病病史半年，未正规治疗。

症状体征

• 生命体征：平稳
• 左肩背部及左锁骨部：肿胀明显
• 左肩：明显下沉，压痛、叩击痛(++)，左锁骨部高突畸形，可触及明显骨擦音及骨擦感
• 左上肢：功能障碍，未见神经及血运异常
• 左侧胸腔：轻度塌陷，气管轻度右偏，左侧呼吸动度及左侧呼吸音较健侧明显减弱，左侧胸廓挤压试验(++)，左肺可闻及湿啰音
• 头部：可见5cm×6cm大小的皮下血肿
• 全身：多处擦伤、渗血

影像检查

• 左肩及左胸DR片：
  • 左侧肩胛骨外部粉碎性骨折及锁骨中段骨折，断端对位对线较差
  • 肩胛骨碎骨块有移位
  • 左胸第2、3、4、5肋骨腋后段骨折，第2、4、5肋骨断端上下错位
  • 左侧少量胸腔积液

诊断辨证

西医诊断

1. 左侧肩胛骨骨折
2. 左侧锁骨骨折
3. 左胸多发性肋骨骨折伴少量胸腔积液
4. 头皮下血肿
5. 全身多处软组织损伤
6. 冠心病、心绞痛、完全性左束支传导阻滞

中医诊断

骨折

中医辨证

骨断筋伤，气滞血瘀

治疗方案