心律失常医案
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 就诊时间：2009.03.02
主诉
间断性心慌胸闷3个月。
现病史
3个月前因劳累出现间断性心慌胸闷不适，曾在外院查24小时心电图提示：窦性心律+异位心律，偶发室早，阵发性房颤。
既往史
- 高血压病史：4年，平素口服硝苯地平缓释片。
- 经细胞、白细胞、血小板减少病史：10年。
过敏史
否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：130/70mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：澹红
- 营养：中等，形体肥胖
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心：心率62次/分，律不齐，可闻及早搏2~3个/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
- 舌：澹红，苔薄白
- 脉：细结涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，阵发性房颤，ST-T异常改变
- 心脏彩超：心内结构未见异常，左室舒张期顺应性减低，左心收缩功能正常，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣少量反流
- 血脂血糖：未见异常
中医诊断
- 诊断：心悸
证候诊断
- 证候：气阴亏虚兼血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，心律失常-阵发性房颤
- 高血压病：3级