慢性前列腺炎合并遗精医案

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：23岁
• 初诊日期：2011年2月16日

初诊情况

1. 主诉

原有慢性前列腺炎反复发作病史，治疗未愈。现症尿频、尿不尽，每月遗精4~6次，寐差多梦，乏力，记忆力下降。

2. 舌脉

脉细，舌尖偏红，苔薄白。

3. 体征

前列腺液常规：白细胞+，卵磷脂小体+/HP。

4. 辨证分析

• 湿热蕴结膀胱：尿频、尿不尽。
• 湿热耗伤肾精：遗精。
• 肾精不足：失眠多梦。
• 肾精亏虚：记忆力下降。
• 舌尖红：有热之象。

5. 诊断

• 慢性前列腺炎
• 遗精

6. 辨证

• 肾气不固，兼湿热下注证

7. 治法

• 补肾涩精，兼清湿热

8. 处方

• 金锁固精丸合四君子汤加减
  • 黄芪20g, 党参10g, 茯苓15g, 白术10g, 芡实15g, 金樱子20g, 沙苑子10g, 煅牡蛎15g, 莲心6g, 金钱草15g, 甘草6g。
  • 10剂，水煎服，每日1剂。
• 银花泌炎灵片
  • 每次4片，口服，每日4次。

二诊情况

1. 主诉

前症好转，但仍有尿频，每周1次遗精，梦多。

2. 舌脉

脉沉细，舌澹红。

3. 处方

• 黄芪15g, 党参10g, 茯苓10g, 白术10g, 炙远志10g, 夜交藤30g, 丹参10g, 桑螵蛸15g, 紫花地丁20g, 黄柏10g, 龟甲10g, 知母10g。
  • 10剂，水煎服，每日1剂。

三诊情况

1. 主诉

尿频及睡眠均改善，但仍每月3次遗精。

2. 舌脉

脉稍弦，舌红苔厚。

3. 处方

• 墨旱莲20g, 女贞子15g, 生地黄15g, 牡丹皮10g, 黄芪20g, 茯苓10g, 炙远志10g, 煅牡蛎15g, 酸枣仁20g, 龙骨20g, 蒲公英20g, 栀子10g, 丹参15g, 浮小麦30g, 白术10g, 金银花10g, 黄柏6g。
  • 10剂，水煎服，每日1剂。
• 银花泌炎灵片
  • 每次4片，口服，每日4次。

四诊情况

1. 主诉

遗精好转，睡眠差。

2. 舌脉

脉弦，舌澹红，苔厚白。

3. 处方

• 黄芪20g, 党参10g, 茯苓10g, 白术10g, 白芍10g, 炙远志10g, 酸枣仁15g, 金樱子10g, 芡实10g, 龙骨30g, 玄参10g, 紫花地丁10g, 龟甲10g, 甘草6g。
  • 10剂，水煎服，每日1次。

五诊情况

1. 主诉

近日遗精频繁，每周1次，尿频。

2. 舌脉

脉沉细，舌澹红，苔薄白。

3. 处方

• 熟地黄10g, 山茱萸10g, 怀山药10g, 女贞子10g, 墨旱莲10g, 茯苓10g, 枸杞子15g, 沙苑子10g, 砂仁6g, 金樱子10g, 芡实10g, 白芍10g, 煅牡蛎20g, 荔枝核15g, 甘草5g。
  • 10剂，水煎服，每日1剂。

六诊情况

1. 主诉

药后症状好转，现已10余天无遗精现象，唯入睡难，尿不尽，尿频。

2. 舌脉

脉沉细，舌澹红，苔薄白。

3. 处方

• 党参10g, 茯苓10g, 白术10g, 炙远志10g, 丹参10g, 金樱子30g, 芡实20g, 五味子6g, 黄柏6g, 金钱草15g, 玄参10g, 甘草5g, 龙骨20g, 车前草10g。
  • 20剂，水煎服，每日1剂。

按语

《素问·六节藏象论篇》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《景岳全书·遗精》指出：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心。”故遗精的病位主要在肾和心，并与脾、肝密切相关。初诊慢性前列腺炎史、治疗未愈，现每月遗精4~6次、尿频、尿不尽、脉细，舌尖红，辨证为肾气不固兼湿热下注证，故以四君子汤合金锁固金丸加莲子心，心、脾、肾并治。后患者已10多天无遗精现象，唯入睡难、尿频、尿不尽、脉沉细，辨证属心脾两虚，肾虚精亏证。故以秘元煎补肾固精、养心健脾，少佐黄柏、金钱草、车前草以清利湿热，标本兼顾。如此，心、脾、肾三脏得补，湿热得清，则诸证可除。