医案整理
基本信息
- 患者姓名: 吴某
- 年龄: 32岁
- 初诊日期: 2007年8月2日
主诉与病史
- 主诉: 下腹部疼痛、带下量多半年余。
- 病史:
- 去年年底因孕两月行人工流产，手术顺利，出血量不多。
- 术后劳累、饮冷而恢复欠佳。
- 术后半个月房事稍有阴道出血，半天止。
- 当月月经来潮量多，有少量血块，色暗，5天净，痛经。
- 经后不久即下腹部不适，有时疼痛，伴带下量多。
- 曾在他院诊断为盆腔炎，口服抗生素配合阴道纳药治疗症状消失，但不久又发病，一直用西药治疗，经久不愈。
体征
- 精神状态: 精神疲惫，面带倦容。
- 下腹症状: 下腹坠痛。
- 带下: 带下色黄。
- 腰骶痛: 腰骶痛。
- 发热: 下午发热（37.5℃左右）。
- 妇检:
- 阴道畅，黄色分泌物增多。
- 宫颈肥大，中度糜烂。
- 子宫平位，活动度差，压痛（﹢﹢）。
- 正常大小。
- 双侧附件条索状增厚、压痛。
- B超: 盆腔积液。
舌脉
- 舌象: 舌淡暗苔黄厚。
- 脉象: 脉弦滑。
诊断
- 西医诊断: 慢性盆腔炎。
- 中医辨证: 脾肾亏虚，湿热下注。