小儿科医案
患者信息
- 姓名：梁X
- 性别：女
- 年龄：未提供
- 住址：永顺县石堤镇
- 就诊日期：2008年5月1日
主诉
夜晚哭闹，不肯进食，持续2天。
现病史
- 主诉：患儿之母代述。
- 症状：近两天来，不明诱因地出现夜晚哭闹不止，吃奶减少，不肯进食。
- 伴随症状：大便溏稀，青色，每日1-2次，小便尚正常。无咳嗽气促，无汗出，无抽搐，不发热，无外伤惊吓，无呕吐。
既往史
- 健康状况：既往健康。
- 分娩情况：系第一胎足月顺产，新法接生。
- 喂养情况：母乳喂养，间或补给牛奶和饭菜。
- 免疫接种：已接受相关免疫接种。
- 母亲健康：孕期及产后母亲健康。
体格检查
- 体温：36.8℃。
- 发育营养：可。
- 神志：清晰。
- 头颅：后囟已闭，前囟尚未完全闭合。
- 淋巴结：周身浅表淋巴结不肿大。
- 头颈四肢嵴柱：无畸形。
- 心肺：听诊无异常。
- 腹部：略显膨隆，柔软，脐周似有轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及。
诊断
- 诊断：小儿夜啼（寒湿困脾）。