中医医案整理
患者信息
- 姓名：李××
- 性别：女
- 年龄：18岁
- 初诊日期：1983年5月18日
主诉
双下肢瘫痪，不能行走已23天。
病史
- 发病时间：1983年4月24日下午约4点钟
- 发病诱因：与弟弟争吵，受委屈后喝敌敌畏
- 急救措施：父母下班后发现女儿躺在地上，人事不省，立刻送往沈阳市第八人民医院急诊抢救，经及时洗胃，静滴解磷啶、氯磷啶、阿托品后逐渐甦醒
- 住院治疗：神志清楚后，时哭时笑，烦躁不安，随入院治疗。2天后发现双下肢瘫痪，不能下床走路
- 治疗情况：每天口服维生素药片、静滴肌酐、细胞色素C、辅酶A、维生素C等能量合剂，经20几天治疗，双下肢仍瘫痪
现症
- 情绪：情绪不悦，夜不能眠，时而哭笑不止，时而恐惧忧郁，情感反应鲁钝
- 其他症状：胸闷不适，太息频作，心烦易怒，双下肢瘫痪，不能行走
既往史
身体健康
体征
- 上肢：活动自如
- 双下肢：瘫痪，肌肉未见萎缩，肌力及肌张力0级，痛、温触觉存在，生理反射存在，病理反射未引出
- 其他：血、尿、便常规检查正常
检查
- 舌象：质澹红无苔
- 脉象：弦细
- 意识：清楚
- 语言：流利
- 五官：端正
- 颈部：软
- 胸廓：对称
- 心肺：正常
- 腹部：软，肝脾未触及
诊断
- 疾病名称：痿证（癔病性双下肢不全瘫痪）
- 证型：肝郁气滞型