医案整理

基本信息

• 患者姓名: 晏某
• 性别: 女
• 年龄: 74岁
• 初诊日期: 2017年11月15日

主诉及病史

• 主诉: 胃胀3年余，经多方治疗，反复发作。
• 现病史:
  • 胃胀
  • 胃冷喜温喜按
  • 口干喜热饮
  • 嗳气
  • 腰右侧疼痛
  • 小腹压痛
  • 夜尿2～3次
  • 尿中伴有泡沫
  • 面色白
  • 纳眠可
  • 大便可

检查结果

• 2014年4月23日于江西省进贤县人民医院胃镜示:
  • 1. 十二指肠球部溃疡(S2)
  • 2. 非萎缩性胃炎伴糜烂
• 2014年12月5日于江西省人民医院胃镜示:
  • 同2014年4月23日
• 2015年9月7日哈尔滨医科大学附属二院胃镜示:
  • 1. 十二指肠球炎
  • 2. 浅表性胃炎伴糜烂
• 2016年8月23日于哈尔滨市一院胃镜示:
  • 浅表萎缩性胃炎伴糜烂
• 2017年5月3日上海市武警总队医院胃镜示:
  • 1. 内镜下Brrett食管样改变
  • 2. 浅表萎缩性胃炎(胃窦为主)伴糜烂
• 2017年5月3日上海市武警总队医院超声示:
  • 1. 肝内钙化灶
  • 2. 胆囊壁毛糙
  • 3. 双肾结晶
  • 4. 甲状腺双侧叶结节
• 2017年5月3日上海市武警总队医院尿检示:
  • 1. 尿隐血3+
  • 2. 尿微量白蛋白＞100mg/L
• 2017年5月8日上海市武警总队医院活检示:
  • 1. (胃窦) 黏膜中度慢性非萎缩性胃炎伴活动
  • 2. (胃角) 浅表黏膜轻度慢性炎

辨证分析

• 辨证: 肝郁气滞，胃失和降

治疗方案