医案整理
基本信息
- 患者姓名：文某
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 初诊日期：1975年8月15日
主诉与病史
- 主诉：右上腹阵发性绞痛，伴发热已7天。
- 病史：
- 右上腹阵发性腹痛（绞痛），并向右肩放射反复发作已七天。
- 伴畏寒发热，恶心呕吐，便秘汗多，尿少色深黄。
- 13岁起就常有上腹痛病史。
- 五年前因腹痛伴发热，在某医院行胆囊切除术及胆总管探查取石，术中取出蚕豆大黄色结石数枚，术后采用T形管引流。
- 术后3个月又发作类似腹痛，经治疗，腹痛消失。
- 本次入院前曾足月分娩一女婴，恶露已净。
体格检查
- 体温：39℃
- 脉搏：96次/min
- 呼吸：21次/min
- 血压：108/80mmHg
- 局部检查：
- 痛苦面容，皮肤巩膜黄染，毛发枯藁。
- 右上腹肌紧张，压痛明显，未触及包块。
- 肝触诊剑突下约3cm,右季肋下1.5cm,质中等，有压痛及叩击痛。
- 脾未触及。
- 舌象：质澹红，苔厚腻微黄。
- 脉象：洪数。
理化检查
- 凡登白试验：直接立即反应。
- B超检查：肝超声呈2级微波，肝上界5cm,肋下1.5cm,剑突下3cm。
- 尿三胆试验：胆红素阳性，尿胆原、尿胆素阴性。
- 血常规：WBC:28.7×10°/L, NO90, GO10。
中医诊断
- 诊断：急黄，中焦湿热。
- 西医诊断：胆管残余结石合并感染。
辨证要点
- 腹痛，发热，目黄，尿黄，便秘，汗多。
- 舌质澹红，苔厚腻微黄。
- 脉洪数。
- 既往有胆石史。
- 辨为中焦湿热。