付X医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 住址：永顺县石堤镇
- 就诊日期：2008年6月2日
主诉
腰腿疼痛反复一月余。
现病史
一个月前因风雨打湿全身衣裤，旋即感畏寒发热，全身疼痛。自购感冒药，服后畏寒发热痊愈，全身酸痛缓解，唯腰腿疼痛未愈。气候变化或阴雨天气，腰腿疼痛转剧，且肌肉关节亦痛。起病以来饮食略有减少，大便有时稀溏，夜眠欠安，无咳嗽咯痰，无心慌气促，无腹痛呕吐，无自汗盗汗，疼痛发作时，腿脚运动不利。
既往史
既往体健，无特殊病史可询。
检查
- 体温、脉搏、血压在正常范畴。
- 发育正常，营养中等，神志清晰，行动略显迟缓。
- 头、颈、嵴柱、四肢无畸形，周身浅表淋巴结不肿大。
- 心肺听诊无异常发现。
- 腹平坦柔软无压痛，肝脾未扪及。
- 四肢关节外观无异常，主动运动有痛感，被动运动尚可，关节以及其周围软组织有轻压痛，下腰部两侧软组织有轻压痛。
舌脉
- 脉弦紧
- 舌质澹红，苔薄白
诊断
- 中医诊断：腰腿痛（风寒湿痹阻经络）
- 西医诊断：风湿性关节炎