医案整理
基本信息
- 患者姓名: 尚X
- 性别: 女
- 年龄: 58岁
- 住址: 永顺县石堤镇
- 就诊日期: 2006年9月27日
主诉
上腹部胀痛反复3个多月。
现病史
3个月前因饮食失当，又遇一些不舒心之事，旋即觉上腹部饱胀、疼痛，痛引两胁及背部。同时伴吞酸、嗳气，嗳气后觉胀痛稍缓。食欲减退，渐有头晕，乏力感觉。大便时干时溏。小便尚可，夜眠欠安。起病以来，无头痛、身痛，无发热咳嗽。无心慌气喘。
既往史
体健。无类似病症发作史，无其他特殊病史可询。
体格检查
- 体温、脉搏、呼吸、血压: 正常
- 发育: 可
- 营养: 中等
- 神志: 清晰
- 活动: 自如
- 头、颈、四肢、嵴柱: 无畸形
- 心肺检查: 无异常发现
- 腹部: 平坦，触之柔软，剑突下胃脘部有轻压痛，无反跳痛。肝脾未扪及，未触及异常包块。肠鸣音略亢进。双肾区无叩击痛，周身浅表淋巴结不肿大，神经系统未见病理征。
舌象与脉象
- 舌质: 红
- 苔: 薄白
- 脉象: 弦细
诊断
- 中医诊断: 胃脘痛（肝郁脾虚）
- 西医诊断: 慢性胃炎