心脾两虚案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 入院日期：1986年5月10日
病史
- 主要症状：头晕、心悸、食欲减退、乏力、水肿
- 伴随症状：畏寒、嗜睡、大便溏、四肢萎软
- 既往检查：
- 血、尿、便常规化验、胸透、超声等检查均无明显异常
- 胃镜检查为萎缩性胃炎
- 骨髓穿刺涂片结果：巨幼红细胞性贫血
- 心电图：心房内游走性节律
- 肝功能正常，谷丙转氨酸35U以下，乙型肝炎表面抗原(-)
- 血常规：红细胞1.08×10^2/L, 血小板34×10^9/L, 血红蛋白40g/L, 白细胞2.2×10^9/L, 中性粒细胞比例0.66，淋巴细胞比例0.34
- 尿常规正常，便潜血阴性
- 胃液分析：总酸度30，游离酸0
体征
- 全身情况：气短言微，精神萎靡，消瘦，面色苍白，重度贫血貌
- 淋巴结：无肿大
- 皮肤：未见出血点及蜘蛛痣，无特殊气味
- 睑结膜：苍白
- 巩膜：无黄染
- 球结膜：无水肿
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 肺部：叩诊肺肝界于右锁骨中线第5肋间，听诊两肺清晰
- 心脏：心界叩诊不大，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，心律规整，A2>P2
- 腹部：平软，肝右肋下1.6cm, 质软，脾左肋下2.0cm, 腹无压痛及反跳痛，肠鸣音略亢进，腹水征阴性，双下肢水肿明显
- 神经系统：检查正常
舌脉
- 舌质：澹润无苔
- 脉象：未提及
中医诊断
- 诊断：虚劳
中医辨证
- 辨证：心脾两虚