赵某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 就诊日期：2012年6月24日
主诉及病史
- 主诉：倦怠乏力，时有头晕5年，加重3个月。
- 既往史：右肾结石病史10年，春季出现花粉过敏，屡发过敏性鼻炎。患者母亲、妹妹均有高血压病史。
- 西医诊断：高血压病、IgA肾病、慢性肾衰竭。
- 实验室检查：
- 2012年6月5日：血肌酐(Scr)：350μmol/L，BUN：24.4mmol/L。
- 尿常规检查：潜血：++，蛋白：++，白细胞：+，比重：1.010。
- 2012年8月27日：Scr：243μmol/L，BUN：18.8mmol/L。
现病史
- 刻下症：倦怠乏力，时咳白痰，心情忧虑，情绪低落，纳呆食少，体重减轻，眠差，入睡困难，夜尿3次，大便2日一行，为成形便，量少。
- 查体：精神萎靡，情绪低沉，面色萎黄少华，颜面及下肢无水肿。血压：130/80mmHg，心肺听诊、腹部触诊未见异常。
- 舌脉：舌体胖大，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄，脉沉滑。
中医诊断
- 诊断：虚劳。
- 辨证：气血不足、脾肾两虚、痰阻血瘀、脾胃失和。