医案整理
患者信息
- 姓名：孙某
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2012年12月29日（冬至）
主诉
头晕头痛阵发性发作4月余。
病史
- 2009年体检时发现甲状腺功能低下，口服左甲状腺素钠片治疗。
- 2011年9月进行乳腺癌切除术，化疗后口服抗癌药巩固治疗。
- 2012年9月因阵发性头晕头痛，医院检查血糖升高，加服二甲双胍0.25g,日两次。
- 诊断为2型糖尿病，高血压病Ⅰ级。
刻下症
- 时有头晕头痛
- 心慌胸闷
- 乏力
- 入睡困难
- 烦躁易怒
- 口黏口苦
- 咽干口渴
- 怕热
- 大便不成形，1~2次/日，量少不畅
检查
- 舌象：舌尖红，质黯红
- 苔象：薄黄
- 脉象：细弦
- 血压：130/90mmHg
- 心率：78次/分
- 空腹血糖：6.1mmol/L
- 餐后血糖：9.0mmol/L
- 糖化血红蛋白：7.3mmol/L
中医诊断
- 眩晕
- 不寐
- 消渴
- 乳岩
- 证型：阴虚火旺，热扰心神
西医诊断
- 高血压病I级
- 失眠
- 2型糖尿病
- 乳腺癌术后
- 甲状腺功能低下