医案整理

基本信息

• 患者姓名：杨某某
• 性别：女
• 年龄：4岁
• 住址：上海市多层住宅小区
• 初诊日期：2003年10月21日（农历九月二十六，霜降前3天）

主诉与现病史

• 主诉：反复咳嗽痰多半年，加重7日。
• 现病史：
  • 半年来反复感冒、咳嗽、咯痰，症见痰量多色白而质稀。
  • 每逢天气变化必然发生，多不伴有发热。
  • 7日前因受凉后咳嗽又起，痰多，无热，色白质稀，伴见鼻塞，清涕，纳差，倦怠，咳频而夜寐欠安。
  • 无吐泻。

体检

• 神清，精神可。
• 咽微红。
• 心率92次/分，律齐。
• 两肺呼吸音粗，闻及痰鸣音。
• 腹平软，肝脾肋下未及。
• 舌质澹红，苔白略腻，脉略沉。

辅助检查

• 无。

中医诊断

• 咳嗽（脾虚不运，痰湿阻肺）。

西医诊断

1. 反复呼吸道感染
2. 急性支气管炎

辨证分析

• 患儿素体脾虚，水湿运化无力而为生痰之源，痰湿上阻于肺而成贮痰之器。
• 外感风寒之邪首先犯肺，肺开窍于鼻，故见鼻塞，清涕。
• 肺气失宣，扰动痰湿，故而发为咳嗽，咯痰，色白质稀。
• 脾气虚弱故见纳差、倦怠。
• 证属痰湿咳嗽，治以止咳化痰，运脾燥湿，佐以安神。

治疗方案