医案整理
基本信息
- 患者姓名: 吴某
- 性别: 男
- 年龄: 50岁
- 就诊日期: 2017年4月13日
主诉
头晕、乏力、右侧胁部隐痛1周。
既往史
- 高血压病: 5年
- 糖尿病: 7年
- 脂肪肝: 2年前体检发现，未进行治疗
个人生活习惯
- 饮食: 喜进食油腻食物
- 运动: 运动少
- 饮酒: 无饮酒史
现病史
近1周来因头晕乏力、右侧胁部隐痛就诊。
体征
- 右胁部隐痛
- 头晕
- 易疲劳
- 形体肥胖
- 面色晦暗
- 胃纳可
- 睡眠差，夜梦多
- 大便溏
- 小便正常
- 舌质淡，苔白腻
- 脉弦滑
- 巩膜无黄染
- 无肝掌蜘蛛痣
- 腹平软，无压痛
- 肝脾肋下未触及
- 血压: 150/92mmHg
- BMI: 26.37kg/m²
实验室检查
- 谷丙转氨酶(ALT): 128U/L
- 谷草转氨酶(AST): 102U/L
- γ－谷氨酰转氨酶(γ-GT): 54.26U/L
- 总胆固醇(TC): 5.72mmol/L
- 甘油三酯(TG): 2.84mmol/L
- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C): 1.24mmol/L
- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C): 3.12mmol/L
- 空腹血糖: 8.7mmol/L
- 肝脏B超: 重度脂肪肝
西医诊断
NAFLD合并MetS
中医诊断
聚证
辨证分析
证型: 脾虚不运、湿浊内停证