中医医案整理
基本信息
- 患者姓名:周某
- 性别:男
- 年龄:71岁
- 初诊日期:2009年11月4日
主诉
双下肢肿胀10个月,加重2个月。
现病史
患者于10个月前无明显诱因出现双踝部水肿,逐渐发展为双下肢肿胀,以右侧为甚,按之凹陷不易恢复。同时伴有头晕,无心慌、胸闷,无恶心、呕吐,时有腰部胀痛不适,活动后加重。
既往史
- 高血压病史:多年
- 高脂血症病史:多年
查体
- 神清,语利
- 血压:155/80mmHg
- 心率:74次/分
- L/5、L5/S1棘突及椎旁压痛:(+)
- 肾区叩痛:(-)
- 双下肢凹陷性水肿,压痛:(-)
- 舌:红
- 苔:白厚
- 脉:弦滑
辅助检查
- 血脂分析:总胆固醇↑,低密度脂蛋白↑
- 电解质检查:无明显异常
- 尿液分析:正常范围
- 肾功能、肝功能检查:正常范围
中医诊断
- 诊断:水肿-肝肾阴虚
西医诊断
- 诊断:腰椎病
- 高血压病:2级极高危组
- 高脂血症
中医治则
补益肝肾,利水消肿