中医医案整理

基本信息

  • 患者姓名:周某
  • 性别:男
  • 年龄:71岁
  • 初诊日期:2009年11月4日

主诉

双下肢肿胀10个月,加重2个月。

现病史

患者于10个月前无明显诱因出现双踝部水肿,逐渐发展为双下肢肿胀,以右侧为甚,按之凹陷不易恢复。同时伴有头晕,无心慌、胸闷,无恶心、呕吐,时有腰部胀痛不适,活动后加重。

既往史

  • 高血压病史:多年
  • 高脂血症病史:多年

查体

  • 神清,语利
  • 血压:155/80mmHg
  • 心率:74次/分
  • L/5、L5/S1棘突及椎旁压痛:(+)
  • 肾区叩痛:(-)
  • 双下肢凹陷性水肿,压痛:(-)
  • :红
  • :白厚
  • :弦滑

辅助检查

  • 血脂分析:总胆固醇↑,低密度脂蛋白↑
  • 电解质检查:无明显异常
  • 尿液分析:正常范围
  • 肾功能、肝功能检查:正常范围

中医诊断

  • 诊断:水肿-肝肾阴虚

西医诊断

  • 诊断:腰椎病
  • 高血压病:2级极高危组
  • 高脂血症

中医治则

补益肝肾,利水消肿

治疗方案

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