李某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：32岁
• 住址：南京白下区

主诉

面部斑点红斑3个月。

病史

• 初诊时间：2003年8月21日
• 主要症状：手腕关节肿胀，踝关节疼痛，面部斑疹，发烧，口腔溃疡
• 检查结果：尿常规：隐血(+++)，蛋白(+++)，左侧胸腔积液，WBC3.5×10°/L, Hb87g/L, ANA(+), 抗SSA(+)
• 治疗情况：在某三甲医院西药治疗，激素用药量较大，撤减稍快即引起病情反复

初诊（2003年8月21日）

1. 临床表现

• 面部斑点
• 上肢红斑
• 面部浮肿
• 苔薄黄腻
• 舌红点
• 脉细小数
• 口服泼尼松每日60mg

2. 病机

• 证属肾虚阴亏
• 瘀热毒蕴
• 湿热羁留
• 络损血溢

3. 治法

• 益肾养阴
• 化瘀解毒
• 清热利湿
• 凉血止血

4. 方药

• 狼疮方加减
• 生地黄15g
• 熟地黄15g
• 山萸肉10g
• 菟丝子30g
• 丹皮10g
• 泽泻25g
• 白花蛇舌草30g
• 半枝莲20g
• 石韦30g
• 六月雪20g
• 青蒿15g
• 大枣5枚

复诊（2003年8月28日）

1. 临床表现

• 症如上述
• 胃脘不适
• 泛吐清水
• 舌脉如前

2. 处方

• 生地黄15g
• 熟地黄15g
• 山萸肉10g
• 菟丝子30g
• 丹皮10g
• 泽泻25g
• 白花蛇舌草30g
• 半枝莲20g
• 石韦30g
• 青蒿15g
• 姜半夏10g
• 陈皮10g
• 小蓟15g
• 大枣5枚

续用中药调理（2004年3月1日）

1. 检查结果

• IgG12.7g/L
• IgA2.09g/L
• IgM 1.09g/L
• C3 0.7g/L
• C4 0.14g/L
• ESR 4mm/h
• 抗 Sm(-)
• 抗SSA(+)
• 抗SSB(+)
• ANA(+)
• WBC 7.1×10°/L
• RBC 4.4×1012/L
• PLT 213×10°/L
• ALT52.1U/L
• AST 26U/L
• y-GT18.1U/L
• TB 15.1μmol/L
• DB 3.3μmol/L
• A/G=2.1
• TG 1.19mmol/L
• Ur 3.24mmol/L
• Cr 58.8μmol/L

2. 临床表现

• 胃脘症状消失
• 仅咽干
• 偶有咽喉疼痛
• 大便日行2~3次
• 检查化验明显改善
• 舌脉如前

3. 处方

• 生地黄15g
• 熟地黄15g
• 山萸肉10g
• 菟丝子30g
• 丹皮10g
• 泽泻25g
• 白花蛇舌草30g
• 半枝莲20g
• 石韦30g
• 黄柏10g
• 青蒿15g
• 桔梗12g
• 银花20g
• 芡实30g
• 甘草4g

复诊（2004年3月16日）

1. 检查结果

• 泼尼松已由最初每日60mg减至每日15mg
• ESR 5mm/h
• 肝肾功能正常
• 尿常规正常
• WBC 76.1×10°/L
• RBC 4.6×102/L
• PLT 151×10°/L

2. 临床表现

• 仅耳后小红斑
• 咽干不痛
• 大便日行2~3次
• 苔薄白
• 舌红
• 脉细弦

3. 处方

• 2004年3月1日方去银花
• 芡实改40g
• 加蛇莓10g

复诊（2004年8月23日）

1. 检查结果

• 泼尼松已减至每日10mg
• ESR 5mm/h
• 肝肾功能正常
• 尿常规正常
• WBC 76.1×10°/L
• RBC 4.6×102/L
• PLT 151×10°/L

2. 临床表现

• 胃脘略有隐痛
• 大便偏干
• 日行1~2次
• 手指略有晨僵
• 苔腻微黄
• 舌黯红
• 脉细

3. 处方

• 生地黄15g
• 熟地黄15g
• 山萸肉10g
• 菟丝子30g
• 丹皮10g
• 泽泻25g
• 白花蛇舌草30g
• 半枝莲20g
• 石韦30g
• 枳实10g
• 白芍15g
• 六曲15g
• 白蔻(后下)4g
• 甘草4g

复诊（2005年5月1日）

1. 检查结果

• 血、尿常规正常
• 肝肾功能正常
• C30.9g/L
• C40.2g/L
• IgG13.3g/L
• IgA 1.94g/L
• IgM 1.37g/L
• ANA由(+)转(-)
• 抗ds-DNA(-)
• RF(-)
• ASO(-)
• CH50179u/L
• 尿隐血由(+)转(-)
• 泼尼松每日60mg减至每日10mg

2. 临床表现

• 无明显不适
• 病情稳定

3. 处方

• 生地黄15g
• 熟地黄15g
• 山萸肉10g
• 菟丝子30g
• 丹皮10g
• 泽泻25g
• 白花蛇舌草30g
• 半枝莲20g
• 石韦30g
• 枳实10g
• 白芍15g
• 六曲15g
• 白蔻(后下)4g
• 甘草4g

按语

• 本例患者以SLE、肾损害、面目浮肿、尿隐血为主诉求诊
• 金实教授在运用补肾化毒大法之基础上，掺入清热利湿护肾之品如石韦、六月雪、连翘、黄柏等品
• 再辅以小蓟、仙鹤草等凉血止血
• 因患者久服药石，中气薄弱，胃脘症状反复发作
• 故灵活配以姜半夏、陈皮、白蔻、神曲、乌贼骨等理气和胃之品
• 以保障中焦纳化健旺，药食营养吸收正常，顾护脏腑气化作用之资粮
• 方可渐愈沉疴，缓消邪祟
• 本案用药方正平实，王道缓图，然却可稳定缓解病情于数月之中，安全撤减激素于一年之内，其中深意，尤堪后学者仔细体悟