葛某心悸医案
基本信息
- 患者姓名：葛某
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 就诊时间：2011.03.17
主诉
心慌气短3个月。
现病史
- 症状：阵发性心慌气短3个月，心率最快106次/分。经外院治疗后，目前仍心慌气短，自测心率90次/分。
- 伴随症状：偶有心前区疼痛，偶头晕胸闷，食纳可，眠差，多梦。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。
- 预防接种史：不详。
- 高血压、糖尿病史：否认。
- 外伤、手术及输血史：否认。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：110/70mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 发育：正常
- 形体：中等
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽部：红，无充血
- 扁桃体：无肿大
- 颈部：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心脏：心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹部：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
- 舌象：暗红，苔白润
- 脉象：沉细
辅助检查
- 甲功、心肌酶谱：未见异常
- 心脏彩超：心内结构及各心腔大小未见异常，室壁振幅未见异常，心肌舒张期顺应性正常，收缩功能正常，彩色血流未见异常。心向量大致正常，下壁异常
中医诊断
- 诊断：心悸
证候诊断
- 证候：气阴亏虚