医案整理

基本信息

• 患者姓名：何某
• 性别：男
• 年龄：32岁
• 初诊日期：1994年8月6日

主诉与病史

• 主诉：双眼红赤灼热，羞明流泪2天。
• 病史：患者于8月4日突发双眼碜涩灼热，羞明流泪，眼眵稀薄，伴发热头痛，鼻塞，流清涕。

检查

• 视力：右眼1.0，左眼1.2。
• 眼部检查：
  • 双眼胞睑微红
  • 白睛红赤，点片状溢血
  • 黑睛未见星点翳障
• 耳前颌下：可扪及肿核
• 舌象：舌质红，苔薄黄
• 脉象：脉浮数

诊断与辨证

• 诊断：天行赤眼（双眼）
• 辨证：初感疠气证

治疗方案