医案整理
患者信息
- 姓名：胡××
- 性别：男
- 年龄：12岁
- 住院号：65673
- 入院日期：1980年3月27日
- 出院日期：1980年5月11日
主诉
患“过敏性紫癜”，近二个月反复发作。
现病史
- 臀部及两下肢密布“红疹”，无痛痒感。
- 常有前额头痛，咽痛，鼻塞，流黄涕。
- 无发热，咳嗽等。
- 无特殊饮食史及用药史。
既往史
- 无特殊记录。
体格检查
- 咽部：充血(+)。
- 心肺：（一）。
- 腹部：软，肝脾未及。
- 鼻腔：轻度充血，多分泌物。
- 皮肤：臀及两下肢密布对称性大小不等紫癜，均高出于皮肤表面，压之不褪色。
实验室检查
- 白细胞：5,000／立方毫米。
- 血小板计数：7.2万／立方毫米。
- 出凝血时间：正常。
- 大便隐血试验：阴性。
- 尿检：正常。
- 上颌窦片：见左侧上颌窦炎。
入院诊断
- 过敏性紫癜。
- 左侧上颌窦炎。
既往治疗
- 西药：强的松、路丁、维生素C、新青Ⅱ等。
- 中药：犀角地黄汤、归脾汤加减。
会诊记录
- 会诊日期：1980年4月8日
- 会诊医生：钟老
- 病情描述：
- 臀及两下肢密布高出皮肤紫斑，色呈紫红，压之不褪色。
- 上述情况二个月来反复发作，常有前额头痛、鼻塞、流黄涕、咽痛。
- 治疗意见：由于多用激素所致，面如满月，向心性肥胖。精神可。舌质红，脉数。诊为：发斑（肺热型），治以清宣肺热、凉血止血。以清肺凉血汤加减。
- 用药：嘱每天服生红枣20枚，一日一剂。