急性上呼吸道感染医案
患者信息
- 姓名：洪某
- 性别：女
- 年龄：17岁
- 初诊日期：1991年8月19日
主诉
头痛、间断发热10天。
初诊情况
- 现病史：10天前因气候变化出现恶寒发热，体温37.5℃，鼻塞，流清涕，全身不适，曾到本市医院就诊，确诊为感冒，服汤药后，疗效不明显。
- 刻下症状：咽痛、咳嗽、咯白痰，流涕，微恶寒，低热，头重痛，体温37.6℃，心烦，无汗，小便黄，大便正常。
- 体征：双肺呼吸音稍弱，偶可闻及湿啰音。
- 检查：血象：白细胞计数正常。
- 舌象：舌质边尖红，苔薄黄。
- 脉象：脉细数。
- 诊断：风热犯肺夹暑湿型（急性上呼吸道感染）。
证候分析
- 外邪在表未解，郁而化热：见咽痛，恶寒发热，心烦，无汗，小便黄。
- 夏令感冒，多挟暑湿之邪：见头重，大便稀，舌苔微腻。