中医医案整理
病史
患者邓某,男,65岁,干部。1975年9月5日因诊断为“无黄疸型肝炎”住院。经治疗后病情逐渐好转。11月8日突然发热恶寒、口干、鼻塞,体温39℃,血白细胞6.2×10°/L,中性0.68,淋巴0.32,体温持续不降(38°℃以上)。11月15日腹胀明显,出现腹水。11月22日体温骤然上升至40°C,血细胞(4.05~8.11)×10°/L,中性0.83,淋巴0.17,胸片示右肺炎性变,两肺可闻明显细小湿性啰音,印象诊断为“病毒性肝炎”,用抗生素治疗无效,发热2周不退,遂传中医会诊。
初诊
- 日期:1975年11月28日
- 症状:倦态懒言,发热微恶寒,38.5°℃,近周咳嗽,痰少但不易咳出,胸痛,汗出但热不退,头晕,口干不欲饮水,周身酸楚,腹胀
- 体征:右肺可闻管状呼吸音,胸部X线平片示右侧肺炎仍未吸收
- 舌脉:脉浮滑数,苔白腻
- 辨证:湿热伏邪,感寒病发,肺失清肃,年高久病气阴两伤
- 立法:清热祛湿,疏表透邪,理气化痰兼以益气养阴