中医医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 住院号：14459
主诉
因“右侧肢体活动不利，伴言语不清25年，加重1月”入院。
病史
- 首次发病时间：1965年
- 首次诊断：脑梗塞
- 治疗情况：经治疗（具体用药不详）痊愈出院
- 复发情况：此后共复发5次，症状逐渐加重
- 现病史：近1月症状加重，为进一步诊断治疗入院
体征
- 神清，精神欠振
- 言语不清
- 纳可，二便调，夜寐安
- 既往病史：慢性支气管炎
- 无高血压、糖尿病病史
- 检查：
- 体温：36.4℃
- 心率：96次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：140/80mmHg
- 心肺正常
- 双耳听觉差
- 软腭运动差
- 咽反射减弱
- 四肢无畸形
- 左侧肌张力增高，上肢呈屈曲状
- 右侧正常
- 左侧上下肢肌力3级
- 右侧5级
- 左侧膝腱反射活跃
- 病理征未引出
- 定向障碍
- 理解力、记忆力均下降
- 肛门括约肌功能正常
- 小便失禁
- 舌象：红苔黄腻
- 脉象：细弱
西医诊断
陈旧性脑梗塞
中医诊断
中风（中经络），属气虚痰阻之证