中医医案整理
患者信息
- 姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 初诊日期：2010年1月5日
主诉
- 一身困倦，乏力身痛，肢肿1个月，加重伴身痒1周。
病史
- “痛风”病史20年。
- 1月前因受凉出现发热、鼻塞、流涕，经社区诊所治疗后感冒愈，但身倦乏力、头身关节痛未缓解，出现食少、头面及下肢肿胀、尿少等症。
- 在解放军44医院查肾功及电解质：肌酐415μmol/L,尿素氮18.99mmol/L,尿酸701μmol/L,血钾5.4mmol/L。
- 转入贵阳医学院附属医院肾内科住院治疗，查：肌酐352.28μmol/L,尿素氮16.21mmol/L,尿酸506μmol/L,血钾5.42mmol/L,24小时尿蛋白262mg/24h,癌胚抗原7.01ug/L。
- 确诊为“痛风性肾病”、“慢性肾衰”。
体征
- 精神尚可，体瘦，面色白，颜面无水肿，咽不红，舌澹，胖，舌苔白厚；脉细弦。
- 心肺（一），腹软，肝脾未扪及，双下肢非凹陷性水肿，血压150/80mmHg。
诊断
- 脾肾两虚，水湿内停之证。