医案整理
患者信息
- 姓名：吕某某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 就诊时间：2009.02.06
主诉
胸闷伴下颌部不适3个月。
现病史
3个月前患者因情绪不畅出现胸闷伴下颌部不适，曾口服复方丹参滴丸，症状时轻时重。2009年1月15日外院行冠脉造影提示：心肌桥，冠脉未见明显狭窄。平素胸闷如窒，气短，心烦。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。
- 预防接种史：不详。
- 高血压病史：否认。
- 糖尿病史：否认。
- 外伤、手术及输血史：否认。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：120/80mmHg
- 面色：暗红
- 营养状况：中等
- 发育情况：正常
- 形体：中等
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽部：红，无充血
- 扁桃体：无肿大
- 颈部：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大，心率72次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹部：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
- 舌象：暗红，苔薄白
- 脉象：弦涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心肌缺血
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气滞血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛