中医医案二

患者信息

• 姓名：顾某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 职业：干部

主诉

因“头晕半年，加重伴一过性眩晕、语謇伴右侧肢体麻木3天”，于1992年12月23日初诊。

现病史

• 发病时间：近半年来
• 主要症状：常感头晕、倦怠，伴痰多、纳呆
• 加重情况：4天前进行体力活动，次日清晨起床时突感头晕目眩，站立不稳，右侧上下肢体麻木，酸软无力，站立或行走时身形向右歪斜，伴言语不清、口角左歪
• 发作情况：静坐休息约30分钟后诸症消失。当天上午共有类似症状反复发作3次
• 治疗情况：当时测血压180/112mmHg,颅脑CT检查未见异常，疑诊短暂性脑缺血发作或脑梗死，给予静脉脑活素、胞二磷胆碱、甘露醇，口服卡托普利等治疗
• 后续情况：此后仍时有发作，每次发作无明显诱因，以右侧肢体麻木为主，上肢明显，伴头晕、言语不利、口角左歪，一般30分钟左右症状可基本消失

既往史

• 高血压病史：2年，未规律服用降压药，平时自测血压150170/8590mmHg,最高血压不详

个人生活习惯

• 嗜烟：约20支/天
• 喜酒
• 饮食：纳食喜肥甘偏咸

体格检查

• 血压：150/114mmHg
• 形体：肥胖
• 神志：清
• 精神：可
• 语言：流利
• 神经系统检查：右鼻唇沟略浅，伸舌无偏斜，其他神经系统检查均未见异常

诊断

• 西医诊断：中风先兆证；短暂性脑缺血发作，高血压病(Ⅱ期)
• 中医诊断：痰湿阻络

辨证

• 舌象：舌质澹红，舌体稍胖，苔白腻
• 脉象：脉弦滑
• 病机：脾虚失运，痰湿内阻

治疗方案