中医医案整理
患者信息
- 姓名：钟某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 职业：农民
- 就诊时间：2014年10月12日
- 就诊地点：湖南省株洲市芦淞区姚家坝乡长垅村
主诉
外伤致右小腿肿胀疼痛、活动受限2天。
现病史
- 发病时间：2014年10月10日
- 发病原因：不慎从3m高的楼梯上摔伤
- 症状：右小腿肿胀疼痛，活动受限，伤口流血
- 就诊情况：送至株洲市某医院就诊，诊断为右胫腓骨骨折，行清创缝合，抗炎、抗破伤风等对症治疗
- 检查结果：血小板55×10°/L
- 治疗建议：输血小板，待血小板上升达手术指征后方能手术
- 家属决定：转院至本院
门诊及入院情况
- 一般情况：患者一般情况可，无头痛头昏、畏寒发热等不适
- 检查：
- 生命体征：平稳
- 舌象：澹白苔薄
- 脉象：弦细
- 心肺腹查体：未见明显异常
- 专科情况：
- 右小腿肿胀，皮肤青紫、瘀斑
- 右小腿前侧可见皮肤裂伤，伤口约3cm，已清创缝合
- 下段压痛，可扪及骨折端及反常活动
- 小腿活动受限，足背动脉搏动存在，足趾活动可
- 全身多处皮肤擦伤，无明显渗出
- 血常规：
- 血红蛋白(Hb)103g/L
- 红细胞(RBC)计数3.12×1012/L
- 血小板(PLT)计数57×109/L
- 平均血小板体积(MPV)13.3fl
诊断
- 主要诊断：
- 右胫腓骨下段粉碎性骨折
- 右小腿皮肤裂伤清创缝合术后
- 全身多处皮肤擦伤
- 轻度贫血
- 血小板减少查因