刘××医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 职业：职员
- 初诊日期：1993年4月17日
主诉与病史
- 主诉：两眼视力先后下降6个月
- 诊断：双眼视网膜静脉周围炎
- 治疗经过：住院治疗20日，病情好转但不稳定，近因情绪不好，视力再次下降
现病史
- 症状：头昏眼胀，口干不饮，心烦梦多，小便正常，大便稍结
- 检查：
- 视力：右眼0.5，左眼0.4
- 眼底检查：双眼外正常，屈光间质无混浊，视网膜静脉充盈伴有白鞘，左眼颞上枝沿静脉走向羽毛状出血斑，右眼鼻下方出血间夹黄白色点状渗出
舌脉象
- 舌象：舌尖红、苔少
- 脉象：脉弦数
辨证与治则
- 辨证：肝气郁结，火邪伤络