腰椎间盘突出症医案
基本信息
- 患者姓名：康某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2013年12月16日
主诉及病史
- 主诉：腰部疼痛伴活动受限2年。
- 详细病史：
- 2年前出现腰部疼痛并伴有下坠感，久坐后腰部活动受限。
- 近年来症状逐渐加剧，下腰部坠痛，臀部酸痛不适，以左侧为甚。
- 行走时呈间歇性跛行。
- 伴时觉畏风、发热（体温正常）、自汗、头眩、纳呆、嗜睡、口澹、便溏、尿黄短、下肢稍有浮肿。
- 辅助检查：
- 经X线拍片、CT检查，确诊为：“L4~5椎间盘中央型突出、退行性腰椎管狭窄症”。
体征
- 形体：消瘦
- 肤色：苍白
- 腰椎：
- 生理弯曲存在
- 腰骶部轻压痛
- 下腰部及臀骶部压痛
- 双下肢：
- 肌力、肌张力正常
- 皮肤感觉正常
- 双侧直腿抬高试验：(-)
舌脉
- 舌象：澹红
- 苔象：薄白水滑
- 脉象：沉缓无力
西医诊断
- 腰椎间盘突出症
- 腰椎管狭窄症
中医诊断
- 痹证