中医医案
患者信息
- 姓名:汤某
- 性别:女
- 年龄:33岁
- 入院日期:2003年12月25日
- 住院号:60751
主诉
反复肌肉关节肿痛10年,再发2个月。
现病史
10年前无明显诱因出现全身肌肉酸痛,肩、肘、膝、指间及趾间关节肿痛,伴浮肿,恶寒发热。就诊于安徽某省级医院,确诊为“系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎”。经强的松治疗后临床症状逐渐缓解。1996年生育一女孩,在妊娠期间及产后未见尿检异常、关节肿痛等症状。后至北京打工,在北京某医院就诊,嘱停强的松,予中药内服。近两月再次出现全身肌肉关节疼痛,疲乏无力,自觉发热,五心烦热,体温正常,口干咽燥,失眠,刷牙时偶有牙龈出血,腰部有酸困感,无脱发,饮食及二便正常,月经量少,色澹。
体征
- 体温:36.2℃
- 心率:76次/分
- 血压:105/65mmHg
- 神清,精神差,痛苦面容
- 咽无充血,扁桃体无红肿
- 两肺呼吸音粗,两下肺呼吸音稍弱,可闻及少许湿啰音
- 肩、肘、膝、指间及趾间关节无明显肿胀,有轻压痛,活动尚可
- 舌澹红,苔薄黄
- 脉细
辅助检查
- 尿常规:尿蛋白(±),红细胞(+);24h尿蛋白定量0.27g
- 血常规:白细胞3.1×10°/L、红细胞3.48×1012/L、血红蛋白98g/L、血小板112.3×10°/L
- 血沉:58mm/h
- 自身抗体检查:ANA(+)、抗ds-DNA(+)、抗SSA(+)
中医诊断
- 中医诊断:痹证(气阴两虚夹瘀)
西医诊断
- 西医诊断:系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎
辨证分析
辨证为气阴两虚夹瘀证。