中医医案

患者信息

  • 姓名:汤某
  • 性别:女
  • 年龄:33岁
  • 入院日期:2003年12月25日
  • 住院号:60751

主诉

反复肌肉关节肿痛10年,再发2个月。

现病史

10年前无明显诱因出现全身肌肉酸痛,肩、肘、膝、指间及趾间关节肿痛,伴浮肿,恶寒发热。就诊于安徽某省级医院,确诊为“系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎”。经强的松治疗后临床症状逐渐缓解。1996年生育一女孩,在妊娠期间及产后未见尿检异常、关节肿痛等症状。后至北京打工,在北京某医院就诊,嘱停强的松,予中药内服。近两月再次出现全身肌肉关节疼痛,疲乏无力,自觉发热,五心烦热,体温正常,口干咽燥,失眠,刷牙时偶有牙龈出血,腰部有酸困感,无脱发,饮食及二便正常,月经量少,色澹。

体征

  • 体温:36.2℃
  • 心率:76次/分
  • 血压:105/65mmHg
  • 神清,精神差,痛苦面容
  • 无充血,扁桃体无红肿
  • 两肺呼吸音粗,两下肺呼吸音稍弱,可闻及少许湿啰音
  • 肩、肘、膝、指间及趾间关节无明显肿胀,有轻压痛,活动尚可
  • 澹红,苔薄黄

辅助检查

  • 尿常规:尿蛋白(±),红细胞(+);24h尿蛋白定量0.27g
  • 血常规:白细胞3.1×10°/L、红细胞3.48×1012/L、血红蛋白98g/L、血小板112.3×10°/L
  • 血沉:58mm/h
  • 自身抗体检查:ANA(+)、抗ds-DNA(+)、抗SSA(+)

中医诊断

  • 中医诊断:痹证(气阴两虚夹瘀)

西医诊断

  • 西医诊断:系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎

辨证分析

辨证为气阴两虚夹瘀证。

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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