中医医案
患者信息
- 姓名：汤某
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 入院日期：2003年12月25日
- 住院号：60751
主诉
反复肌肉关节肿痛10年，再发2个月。
现病史
10年前无明显诱因出现全身肌肉酸痛，肩、肘、膝、指间及趾间关节肿痛，伴浮肿，恶寒发热。就诊于安徽某省级医院，确诊为“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”。经强的松治疗后临床症状逐渐缓解。1996年生育一女孩，在妊娠期间及产后未见尿检异常、关节肿痛等症状。后至北京打工，在北京某医院就诊，嘱停强的松，予中药内服。近两月再次出现全身肌肉关节疼痛，疲乏无力，自觉发热，五心烦热，体温正常，口干咽燥，失眠，刷牙时偶有牙龈出血，腰部有酸困感，无脱发，饮食及二便正常，月经量少，色澹。
体征
- 体温：36.2℃
- 心率：76次/分
- 血压：105/65mmHg
- 神清，精神差，痛苦面容
- 咽无充血，扁桃体无红肿
- 两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音稍弱，可闻及少许湿啰音
- 肩、肘、膝、指间及趾间关节无明显肿胀，有轻压痛，活动尚可
- 舌澹红，苔薄黄
- 脉细
辅助检查
- 尿常规：尿蛋白（±），红细胞(+)；24h尿蛋白定量0.27g
- 血常规：白细胞3.1×10°/L、红细胞3.48×1012/L、血红蛋白98g/L、血小板112.3×10°/L
- 血沉：58mm/h
- 自身抗体检查：ANA(+)、抗ds-DNA(+)、抗SSA(+)
中医诊断
- 中医诊断：痹证(气阴两虚夹瘀)
西医诊断
- 西医诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎
辨证分析
辨证为气阴两虚夹瘀证。