太阳阳明合病医案

一、基本信息

• 患者姓名：方某
• 性别：女
• 年龄：24岁
• 初诊日期：2013年6月26日

二、主诉

发热，咳嗽、咽痛、干呕1周。

三、病史

1周前因劳累后受凉自感发热（自测体温不高）咽痛，咳嗽，自服感冒药(具体不详)后症状未见改善，且咽痛加重，吞咽尤甚，干呕。于当地诊所输液治疗(具体治疗方案不详)3天，诸症不减，咳嗽不止。为求中医治疗而就诊于傅教授。

四、刻诊

• 畏寒微热（测体温37.8℃）
• 咳嗽连连，痰少而黏，难咯
• 咽痛，吞咽尤甚
• 鼻塞涕黄浊
• 头痛以两颞侧为甚
• 呕恶，不思饮食
• 无汗，口干微苦
• 小便黄，大便干
• 舌黯红，苔黄
• 脉浮数

五、查体

• 体温38.6℃
• 咽红，扁桃体I~III度肿大，可见脓性分泌物
• 血常规示：WBC10.2×10°/L, N82%

六、诊断

• 中医诊断：感冒（太阳阳明合病）
• 西医诊断：化脓性扁桃体炎

七、辨证论治

患者因劳累过度，正气不足，稍受风邪，极易受病。风邪外束，肺卫失宣，咽喉为肺卫之门户，故见畏寒微热，咳嗽，咽痛诸症；太阳、阳明同时受邪，故见呕恶，不思饮食。治疗以解表，和里为原则。

八、处方

• 柴葛解肌汤合银翘散化裁
  • 柴胡15g
  • 黄芩12g
  • 葛根15g
  • 金银花12g
  • 连翘12g
  • 桔梗12g
  • 桑叶10g
  • 芦根15g
  • 半夏10g
  • 牛蒡子12g
  • 澹竹叶6g
  • 甘草6g

九、二诊

• 2013年6月30日
• 服药4剂后症状明显缓解，呕止，知饥饮食
• 体格检查：咽不稍红，扁桃体不大，未见脓性或血性分泌物
• 复查血常规示：WBC7.2×10/L, N68%
• 考虑初诊方有效，续以原方3剂善后

十、按语

考虑患者劳累后初感风热，服药后，症状未改善，风热之邪入三阳，表邪未解，余热未清，故咳嗽，咽痛，鼻塞，流黄涕，头痛，口干，其基本病机为表邪未解，入里化热。故治疗需以柴葛解肌汤合银翘散化裁以清凉解肌，清热解毒。方中柴胡和解少阳之邪，葛根解肌清热，为阳明之表药，共为君药；金银花、连翘、黄芩清热解毒为臣药，配以桔梗、桑叶、牛蒡子，甘草透表利咽，芦根、澹竹叶清热生津，以防温邪伤津之患。

(詹继红)