太阳阳明合病医案

一、基本信息

  • 患者姓名:方某
  • 性别:女
  • 年龄:24岁
  • 初诊日期:2013年6月26日

二、主诉

发热,咳嗽、咽痛、干呕1周。

三、病史

1周前因劳累后受凉自感发热(自测体温不高)咽痛,咳嗽,自服感冒药(具体不详)后症状未见改善,且咽痛加重,吞咽尤甚,干呕。于当地诊所输液治疗(具体治疗方案不详)3天,诸症不减,咳嗽不止。为求中医治疗而就诊于傅教授。

四、刻诊

  • 畏寒微热(测体温37.8℃)
  • 咳嗽连连,痰少而黏,难咯
  • 咽痛,吞咽尤甚
  • 鼻塞涕黄浊
  • 头痛以两颞侧为甚
  • 呕恶,不思饮食
  • 无汗,口干微苦
  • 小便黄,大便干
  • 舌黯红,苔黄
  • 脉浮数

五、查体

  • 体温38.6℃
  • 咽红,扁桃体I~III度肿大,可见脓性分泌物
  • 血常规示:WBC10.2×10°/L, N82%

六、诊断

  • 中医诊断:感冒(太阳阳明合病)
  • 西医诊断:化脓性扁桃体炎

七、辨证论治

患者因劳累过度,正气不足,稍受风邪,极易受病。风邪外束,肺卫失宣,咽喉为肺卫之门户,故见畏寒微热,咳嗽,咽痛诸症;太阳、阳明同时受邪,故见呕恶,不思饮食。治疗以解表,和里为原则。

八、处方

  • 柴葛解肌汤合银翘散化裁
    • 柴胡15g
    • 黄芩12g
    • 葛根15g
    • 金银花12g
    • 连翘12g
    • 桔梗12g
    • 桑叶10g
    • 芦根15g
    • 半夏10g
    • 牛蒡子12g
    • 澹竹叶6g
    • 甘草6g

九、二诊

  • 2013年6月30日
  • 服药4剂后症状明显缓解,呕止,知饥饮食
  • 体格检查:咽不稍红,扁桃体不大,未见脓性或血性分泌物
  • 复查血常规示:WBC7.2×10/L, N68%
  • 考虑初诊方有效,续以原方3剂善后

十、按语

考虑患者劳累后初感风热,服药后,症状未改善,风热之邪入三阳,表邪未解,余热未清,故咳嗽,咽痛,鼻塞,流黄涕,头痛,口干,其基本病机为表邪未解,入里化热。故治疗需以柴葛解肌汤合银翘散化裁以清凉解肌,清热解毒。方中柴胡和解少阳之邪,葛根解肌清热,为阳明之表药,共为君药;金银花、连翘、黄芩清热解毒为臣药,配以桔梗、桑叶、牛蒡子,甘草透表利咽,芦根、澹竹叶清热生津,以防温邪伤津之患。

(詹继红)

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