医案整理
基本信息
- 患者姓名：雷某
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 入院日期：1997年7月1日
主诉与病史
- 主诉：心慌心悸，胸前区郁闷半月。
- 病史：5月1日因受凉感冒，头痛鼻塞，自服康泰克等，上述症状消失，但仍有咽部不适。至半个月前因过度劳累后始出现心慌心悸，胸前区郁闷不适。EKG示：“偶发室性早搏”，服用心血康、肌苷等，症状未见缓解。
症状与体征
- 症状：胸闷，心慌心跳，时作时止，疲倦乏力，眠差，纳食一般，二便调，舌澹黯、边有齿印，苔少脉结代。
- 体征：心界不大，心率66次/分，律欠齐，可闻及早搏2~3次/分，未闻及病理性杂音。超声诊断：心肌炎改变。ECT:静态心肌显像示心肌前壁病变。
中医诊断
- 诊断：心悸（气阴两虚，痰瘀内阻）
西医诊断
- 诊断：心肌炎，心律失常，频发室性早搏