赵某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：30岁
• 婚姻状况：已婚
• 籍贯：长沙市
• 初诊日期：2013年5月2日

主诉与病史

• 未避孕未孕：2年余
• 月经史：13岁初潮，平素月经欠规律，周期56天，经期2850天，量中等，色质正常，伴乳房胀痛
• 既往史：
  • 2005年人工流产1次
  • 2010年稽留流产1次（孕90±天）
  • 2011年因月经后期于当地医院就诊，月经第2天查性激素六项：FSH 4.9 mIU/ml, LH 11.9 mIU/ml, PRL 36.7 ng/ml, T 0.84 ng/ml, P 0.2 pg/ml, E2 48 ng/ml。月经第17天查妇科B超示：子宫大小正常，未见明显肿块声像，子宫内膜5mm, 双侧卵巢呈多囊样改变。确诊为“多囊卵巢综合征”，曾予达英-35调整月经周期，患者有强烈生育要求，未遵医嘱服药。期间间断服用中药调经，仍未孕

现病史

• 末次月经：2013年4月16日—22日，月经量色可，夹小血块，白带量少
• 症状：无心烦易怒，纳欠佳，夜寐多梦，二便正常
• 舌象：舌紫蓝澹胖，苔薄白
• 脉象：脉沉细
• 妇科检查：均正常
• 妇科B超：子宫大小正常，未见明显肿块声像，子宫内膜4mm, 双侧卵巢呈多囊样改变

西医诊断

• 多囊卵巢综合征

中医诊断

• 不孕症
• 月经后期

辨证

• 脾肾亏虚型

治疗方案