刘某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：34岁
• 初诊日期：2005年6月12日

主诉及现病史

• 主诉：颜面及双下肢肿，伴恶心、乏力1年余。
• 现病史：
  • 2003年患妊娠期高血压，BP:200/120mmHg, 尿常规：PRO:(2+)。
  • 中止妊娠后，BP:140150/90100mmHg, 尿常规：PRO:(2+)，未系统治疗。
  • 平素常感乏力，近日乏力加重，眼睑及双下肢肿，面色萎黄无华，小便不利，胸闷，恶心纳差，头痛。

体征及检查

• 舌象：舌澹暗，苔黄腻
• 脉象：脉沉
• 辅助检查：
  • 血常规：Hb:69g/L, Hct:0.194, RBC:32.31×102/L, WBC:89.0×10°/L, PLT:212×10°/L。
  • 尿常规：BLD:(2+), PRO:(2+), URO:(±)，镜检：(-)。
  • 肝功能：STP:40.8g/L, A:22.8g/L, G:18g/L, TG:2.39mmol/L, CHO:8.11mmol/L, HDL-C:0.72mmol/L, LDL-C:6.03mmol/L, VLDL-C:1.36mmol/L, 余项正常。
  • 肾功能：BUN:13.97mmol/L, Cr:354μmol/L, K:3.83mmol/L, Na:138.9mmol/L, Cl:107.5mmol/L, CO2CP:42.6mmol/L, Ca:1.74mmol/L, UA:232μmol/L。
  • 心电图：窦性心动过速，T波略低平。
  • 心脏B超：左心室压力负荷过重，心包积液。
  • 双肾B超：双肾实质损害。
  • 腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。
  • 24h尿蛋白定量：3.12g。

中医诊断

• 诊断：关格；水肿。
• 证候诊断：脾肾阳虚、湿浊内蕴。

西医诊断

• 诊断：慢性肾衰竭。

治疗方案