中医医案
患者信息
- 姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 籍贯：长沙
初诊
- 日期：1989年7月4日
- 主诉：活动后气促39年，加重4年，伴胸前区闷痛间作1年。
- 临床表现：
- 患者于1950年底在朝鲜时出现活动后气促，当时医师确诊为“风心病”，先后多次在多家医院住院，病情有时稳定，有时反复，但用“护心”等药物能使病情缓解，也能坚持轻微工作。
- 1985年病情加重，活动后呼吸困难，双下肢浮肿，经常在医院住院，出院后间断服用“地高辛”，症状不能完全缓解。
- 1年前开始间作胸前区闷痛。
- 现活动后气促心悸，有时夜间有阵发性呼吸困难，难以平卧，胸前区闷痛间作，口不干苦，纳食可，无脘腹胀闷，大小便正常。
- 检查：
- 舌质澹紫，苔薄腻，脉弦滑而数。
- 心率112次/分钟，血压120/75mmHg。
- 颈静脉充盈。
- 胸廓正常。心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线外1cm处，搏动弥漫，二尖瓣区有收缩期震颤，心率112次/分钟，律齐，二尖瓣区可闻及双相杂音，主动脉瓣区有收缩期杂音，两肺底有湿啰音。
- 双下肢轻度凹陷性水肿。
- 辅助检查：
- 复查心电图：二尖瓣型p波，左室肥大劳损。
- 超声心动图：联合瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣狭窄。左心功能射血分数(EF)35%，左室短轴缩短率(FS)17%。
- 诊断：
- 中医病名：心痹。
- 中医辨证：阳虚水泛证。
- 西医病名：风湿性心瓣膜病，心脏扩大，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣狭窄，心功能4级。