医案整理

基本信息

• 患者姓名：马某
• 性别：男
• 年龄：43岁
• 初诊日期：2015年1月5日

主诉及病史

• 主诉：两胁下胀痛，后背胀，胃脘不适3个月。
• 病史：3个月前因饮酒后出现两胁下胀痛、胃脘不适，当地医院查B超未见异常，诊断为急性胃炎。曾给予质子泵抑制剂、抗生素治疗，但仍有胁下胀痛发作，症状时轻时重。

现病史

• 刻下症见：两胁下胀痛，后背胀，胃脘不适、口苦、纳差。
• 舌象：舌红苔薄黄。
• 脉象：脉弦。
• 西医诊断：慢性胆囊炎。
• 中医诊断：胁痛，证属肝气不舒、湿热郁积胆腑证。

治疗方案