医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2013年7月14日
病情概述
初诊
- 主诉：胆结石术后2个月，右上腹间断性疼痛1周。
- 既往史：2个月前因上腹部疼痛、纳差就诊于某医院，查腹部B超示：胆外胆管显著扩张并上段结石，轻度脂肪肝。后行胆总管切开取石术，术后上腹部疼痛缓解。
- 现症：近1周患者自觉发热，体温39℃左右，伴上腹部疼痛，纳差，予抗生素治疗后，发热好转，右上腹疼痛仍有，时轻时重。
- 刻下症见：
- 右上腹隐隐疼痛
- 进食油腻后疼痛更甚
- 腹胀
- 纳差
- 口苦
- 平素易生气
- 睡眠欠佳
- 大便偏干
- 小便色黄
- 舌象：舌红苔薄黄
- 脉象：脉弦紧
- 西医诊断：胆囊炎
- 中医诊断：胁痛，证属肝郁气滞，湿热蕴结