医案整理

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：女
• 年龄：40岁
• 婚姻状况：已婚
• 籍贯：江西
• 就诊时间：2011年6月15日
• 初诊症状：闭经2月，乳房溢乳3月

既往史

• 初潮年龄：11岁
• 月经史：规律，37天/2835天，量中等，色黯红，无血块，无痛经
• 配偶情况：1年前因车祸去世，精神遭受巨大打击
• 治疗史：曾用西药人工周期治疗，可潮，但停药后又闭经，对黄体酮反应不敏感

现病史

• 主要症状：闭经8月，双侧乳房溢乳，量增多，自觉发热，周身疼痛，乏力、嗜睡，入睡难，多梦，急躁易怒，小便黄，晨起大便多次，有不净感
• 辅助检查：
  • 妇科B超：子宫内膜薄约5mm, 双附件未见异常包块
  • 血清性激素测定：血清溢乳素PRL83.7ng/mol, E2:19.89pg/ml, 余正常
  • 颅脑CT检查：蝶鞍未见异常

诊断

• 西医诊断：闭经，高泌乳素血症
• 中医诊断：闭经
• 辨证：肝瘀脾虚

治疗方案