医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：18岁
- 婚姻状况：未婚
- 否认性生活史
- 籍贯：泉州
- 就诊时间：2011年8月30日
主诉及病史
- 主诉：月经稀发1年多
- 病史：16岁初潮，自月经初潮后一直不规律，3
7天/16个月，近1年来不吃药月经不潮，多次使用黄体酮后月经始来潮。末次月经：2011年7月5日（肌注黄体酮后），量少，色鲜红，有血块，无痛经。 - 平素症状：白带量多，色白，质地清稀，外阴无瘙痒。形体偏胖，饮食、睡眠、大小便均正常。就诊时感下腹胀痛。
- 辅助检查：
- 上月外院性激素六项：LH:13.78mIU/ml, FSH:8.04mIU/ml, E2:159.89pg/ml, P:7.11ng/ml, PRL:360.16nmol/L。
- 上月外院B超：子宫内膜7mm, 左右卵巢各10个左右卵泡，未见优势卵泡。
现症
- 精神状态：精神可
- 白带：量多，色白，质地清稀，外阴无瘙痒
- 饮食、睡眠、大小便：均正常
- 舌象：舌澹胖，苔白
- 脉象：脉迟涩
诊断
- 诊断：闭经
辨证
- 辨证：肝瘀脾虚