赵某医案

基本信息

• 患者姓名：赵某
• 性别：男
• 年龄：69岁
• 职业：农民
• 初诊日期：1996年4月28日

主诉与病史

• 主诉：习惯性便秘6年余，近期因发热致便秘加重。
• 病史：患者曾自服果导片、三黄片、麻仁丸等药物，虽能暂时缓解，但未能根治。此次便秘持续8天，伴有腹部阵痛、胸闷气急、不能饮食等症状，身体日渐衰弱。

体征与检查

• 舌象：舌质淡，薄白腻苔
• 脉象：弦滑，双尺无力
• 血压：180/100mmHg
• 其他：肠镜检查未见器质性病变

诊断

• 中医诊断：脾肾两虚，湿浊壅结
• 西医诊断：习惯性便秘

治疗方案