王某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：75岁
• 初诊日期：2013年10月14日

病史及诊断

• 西医诊断：特发性血小板减少性紫癜
• 中医辨证：气阴两虚证，以肝肾阴虚之象尤著

初诊（2013年10月14日）

1. 主诉

• 下肢出现密集出血点，紫癜逐渐增多，压之不褪色

2. 体征

• 双下肢可见较密集的红色瘀点
• 双上肢及躯干部位散发瘀点
• 肝、脾脏未及
• 周身乏力
• 口干
• 双目干涩
• 食纳少
• 大便正常日一行
• 夜尿频
• 寐差

3. 辅助检查

• 血常规：血小板降至3×109/L
• 骨髓穿刺：骨髓巨核细胞明显增多，血小板生成明显障碍，血小板数量明显减少

4. 舌脉

• 舌质红绛，苔少
• 切诊脉沉细数、促

5. 治法

• 益气养阴、凉血止血

6. 方药

• 知母15g
• 黄柏10g
• 黄芩15g
• 生地黄30g
• 牡丹皮15g
• 赤芍15g
• 女贞子15g
• 旱莲草15g
• 淫羊藿15g
• 仙茅20g
• 山茱萸30g
• 山药10g
• 茯苓10g
• 黄精15g
• 鹿角霜10g
• 水牛角粉3g（冲服）

7. 用法

• 水煎服，日1剂，早晚温服

二诊（2013年10月28日）

1. 主诉

• 下肢复现紫癜

2. 体征

• 无新发紫癜
• 仍时觉头晕、口干

3. 辅助检查

• 血常规：血小板19×109/L

4. 舌脉

• 舌红尖赤，苔白而少
• 脉沉渐有力，三五不调

5. 方药调整

• 原方基础上加白花蛇舌草15g、忍冬藤15g、大青叶15g、鱼腥草15g

6. 用法

• 每日1剂继服

三诊（2013年11月5日）

1. 主诉

• 外感已愈，遗留咳嗽咯痰
• 周身紫癜减少
• 偶觉阴道有灼热、瘙痒感

2. 体征

• 倦怠乏力
• 偶觉头晕不适
• 舌红，苔白，边见轻度齿痕
• 脉沉

3. 辅助检查

• 血常规：血小板35×109/L

4. 方药调整

• 去黄芩、大青叶、鱼腥草
• 加党参10g、炙黄芪10g

5. 用法

• 每日1剂继服

四诊（2013年11月19日）

1. 主诉

• 服药后身体觉逐渐有力
• 眩晕不适好转
• 紫癜未见

2. 体征

• 舌红，苔白，齿痕仍见
• 脉沉渐有力

3. 辅助检查

• 血常规：血小板69×109/L

4. 方药调整

• 炙黄芪、党参增至20g
• 加三七粉1g冲服

5. 用法

• 每日1剂继服

随访

• 1个月后随访，全程未出现出血症状
• 倦怠乏力、头晕不适、口干、纳少等症状已基本消失
• 查血小板最低在53×109/L，最高至102×109/L
• 随访至2014年2月，症情稳定

按语

• 患者经西医治疗后症状有所好转，但紫癜反复出现，遂寻求中医治疗。通过益气养阴、凉血止血的治疗原则，患者病情逐渐稳定，血小板数量逐步恢复正常。