医案整理

基本信息

• 患者姓名: 汤某
• 性别: 女
• 年龄: 8岁
• 初诊日期: 2014年4月6日

主诉与病史

• 主诉: 2d前外出春游后突发咳嗽，咳痰不爽，晨甚，未予治疗。
• 现症: 阵咳，咳声重浊，咳甚呕恶，痰少，少许清涕，纳眠尚可，二便调。

体征与检查

• 舌象: 舌红、苔薄黄
• 脉象: 脉滑
• 实验室检查:
  • 尿常规: VitC(±)，尿比重(SG)1.030
  • 血常规: WBC10.74×109/L，血小板399×109/L
  • 咽部检查: 咽红，扁桃体Ⅰ度肿大

诊断与治法

• 诊断: 风热犯肺，痰浊内阻

治疗方案