张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：73岁
- 初诊日期：2005年10月24日
- 病史：左上肺鳞癌手术后12月，化、放疗后
主诉及现病史
- 主诉：声音嘶哑，咳嗽，痰色白质黏不易咯出，痰中未见血丝，时感气短，胸闷，活动后心慌，咽干痛，吞咽时有困难，偶有呛饭。
- 现病史：
- 2004年10月因体检发现肺内一包块，在西安某医院做胸部CT示：左肺上叶可见2.8cm×3.0cm类圆形软组织密度影，分叶，周围有毛刺，纵隔淋巴结肿大。
- 2004年10月住入某医院行“左肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术”，术后病理：鳞癌。
- 2005年8月24日突然声音嘶哑，咽部疼痛。
- 2005年9月8日检查PET示：①颈部、纵隔多处局限性葡萄糖代谢活跃，符合颈部、纵隔淋巴结转移。②肝脏右叶葡萄糖代谢低下。
- 2005年9月8日行γ-刀治疗8次。
体征及检查
- 面色：萎黄
- 双目：有神
- 舌象：质红嫩，根白腻
- 脉象：沉数细
- 实验室和其他检查报告：
- 胸部CT: 左肺上叶可见2.8cm×3.0cm类圆形软组织密度影，分叶，周围有毛刺，纵隔淋巴结肿大。
- 病理：鳞癌。
- PET示：①颈部、纵隔多处局限性葡萄糖代谢活跃，符合颈部、纵隔淋巴结转移。②肝脏右叶葡萄糖代谢低下。
诊断及辨证
- 诊断：左上肺鳞癌术后，肺阴亏虚兼热毒互结
- 辨证：脾气、肺阴亏虚兼热毒互结