医案整理
一诊
患者信息
- 姓名：白某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 就诊日期：2009年5月15日
主诉
胃胀3年。
现病史
患者于3年前因饮食不节复又受凉后出现胃脘胀满，伴嗳气频作，服中西药物后有好转，但每因饱食、受寒或情绪不悦后又作。刻下证：胃脘胀满，食欲不振，面色萎黄，倦怠乏力，手足不温，心情郁闷，多梦亦醒。形体消瘦。
体征
- 舌象：澹红，苔薄黄
- 脉象：弦细
- 辅助检查：胃镜示：浅表性胃炎
辨证分析
心情抑郁后胃脘胀满加重，此为肝气郁结，横逆犯胃。脾胃虚寒，则受纳运化失常，故食纳较差。脾主肌肉而健运四旁，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失其温养，所以疲乏，手足不温。
中医诊断
- 痞满：脾胃虚寒，肝胃不和
西医诊断
- 慢性胃炎