何某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：50余岁
- 职业：万县市食品公司退休职工
- 初诊日期：1982年4月21日
主诉
心悸时作，伴头、胸、背、四肢局部肌肉掣跳不安。头昏，时有心烦汗出。睡眠多梦易醒。舌尖有热辣感。
既往史
- 关节痛：前两年患关节痛，查血沉60mm/h以上。
- 高血压：多年来血压波动不定，有时高，有时正常。
- 冠心病疑诊：几年前又因血脂、胆固醇增高，疑有“冠心病”。
- 治疗情况：前日在市中医院诊治，查出血压高，但服降压药后更加心悸难忍。
体征
- 体态：体丰神充
- 面色：面郁热色
- 舌象：舌体偏嫩红，略胖大，舌尖干，无积苔
- 脉象：脉弦略数
- 血压：190/110mmHg
诊断
- 心悸：心悸不安，心烦汗出，寐不深，头昏，肌肉掣跳
- 面郁热色：面郁热色
- 舌象：舌嫩红、尖干
- 脉象：脉弦略数
病机分析
血阴不足则内生热，气阳化风，升发过激，心肝同病。故显心悸不安，心烦汗出，寐不深，头昏，肌肉掣跳，面郁热色，舌嫩红、尖干，脉弦略数等。