医案整理
基本信息
- 患者姓名：洪某
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 初诊时间：2015年10月26日
主诉
咳嗽、咯血一月余。
诊查
- 一般情况：神清，精神可。
- 症状：咳嗽、咯血，形体消瘦，面色萎黄，心悸不寐，胸闷不舒。
- 体征：舌红，苔光绛，脉滑数。
- 西医诊断：支气管扩张。
- 中医诊断：咳嗽（肺热壅盛型）。
辨证分析
患者因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺卫功能减退，外邪干肺，肺气被郁，肺失宣降，故咳嗽、胸闷；迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，故咳嗽屡作；肺脏损伤，外邪久郁化热，损伤肺脏血络，则咯血；久病肺脏虚弱，阴伤气耗，甚至累及于心，故心悸、不寐；最终导致肺脾皆虚，脾虚则形体消瘦，面色萎黄；舌红、苔光绛、脉滑数均为一派肺热壅盛之征。