中度萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：农民
- 住址：河北省辛集市大礼寺村
- 入院时间：1990年2月2日
- 病历号：33005
病历摘要
- 主诉：胃脘不适3年，加重伴胃脘疼痛半年。
- 现病史：3年前因饮酒致胃脘部不适，间断发作。半年前因情志刺激出现胃脘隐痛，恶心。在解放军总医院做纤维胃镜检查，诊为“慢性浅表性胃炎”。间断服用胃必治近2月余，胃脘疼痛加重并伴胀满，在解放军总院复查胃镜诊为“慢性萎缩性胃炎”。病理诊断：胃窦、幽门粘膜慢性浅表性胃炎伴小肠腺化生及淋巴滤泡形成。
- 既往史：无肝炎及结核病史，有烟酒嗜好，有急性胃炎病史，二哥患有食道癌。
- 体格检查：
- 体温：36.2°C
- 心率：60次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：14.5/10kPa
- 发育正常，营养中等
- 心肺无异常
- 腹平软，剑突下压痛
- 四肢及神经系统检查均未见异常
- 实验室检查：
- 血红蛋白：13.3g/dl
- 白细胞：6500/mm³
- 中性粒细胞：53%
- 淋巴细胞：44%
- 酸性粒细胞：3%
- 血糖：73mg%
- 血沉：2mm/小时
- 大便常规、尿常规、肝功、澳抗均正常
- X线检查：心肺未见异常
- 心电图报告：窦性心动过缓
- B超检查：肝、胆、脾、胰、肾未见异常
- 胃镜检查（1990年1月11日）：
- 胃底粘膜：呈花斑状，粘液湖量中，稍混浊
- 胃体粘膜：轻度花斑状，未见粘膜下血管
- 胃窦粘膜：红白相间，大部以红为主，大弯侧部分以白为主，稍粗糙，未见粘膜下血管
- 十二指肠：未见异常
- 病理诊断：胃体、胃窦中度慢性萎缩性胃炎
- 中医诊断：胃脘痛
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎（中度）