医案整理
患者信息
- 姓名：田X
- 性别：女
- 年龄：21岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇九官坪村
- 就诊日期：2009年7月15日
主诉
发热、头痛、咽痛4天。
现病史
4天前因受凉后发病，畏寒发热，头痛，翌日又觉咽干、咽痛。自购“感冒药”服之，效不着。昨日始，发热加剧，咽痛转甚。特来就诊。
- 起病以来：时冷时热，无自汗盗汗。饮食减少，全身疼痛情况不明显。大便干，小便黄。夜眠欠佳。时有口渴欲饮。
既往史
既往体健，无类似病情发作史。月经正常。
体格检查
- 体温：39℃
- 脉搏：96次/分钟
- 血压：正常
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 病容：急性痛苦病容
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、四肢、嵴柱：无畸形
- 心肺检查：
- 心率：96次/分钟
- 律齐，无杂音
- 肺部听诊：无异常发现
- 腹：软，无压痛
- 肝脾：未扪及
- 背部双肾区：无压痛，无叩击痛
- 咽部：充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓点
- 舌质：红
- 苔：黄
- 脉：浮数
诊断
- 中医诊断：烧热症（蛾子）
- 西医诊断：急性扁桃体炎