中度慢性萎缩性胃炎医案
基本信息
- 患者姓名：曲某某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：石家庄市钢铁厂工人
- 门诊号：89—4420
- 初诊日期：1989年5月15日
病历摘要
1. 主诉
患者间断性胃脘胀满、隐痛3年，加重2个月而就诊。
2. 现病史
患者3年前因饥饱失常、吃凉菜致胃脘胀满、隐痛，自服三九胃泰、维酶素，病情时轻时重。2个月前因饮酒致上症加重，于河北省医院就诊，做胃镜诊为“慢性萎缩性胃炎”，予三九胃泰、维酶素治疗，效果不佳，遂来我院就诊。
3. 既往史
既往体健，无肝炎、结核病史，家族中其他人无同类病史。
4. 体格检查
- 体温：36.2℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：14/10kPa
- 发育正常
- 营养中等
- 神清合作
- 全身皮肤粘膜无黄染及出血点
- 周身浅表淋巴结无肿大
- 咽不红
- 扁桃体不大
- 颈无抵抗
- 气管居中
- 甲状腺不大
- 心肺检查无异常
- 剑突下压痛
- 肝脾未及
- 四肢、嵴柱无畸形
- 双侧肱二三头肌腱、膝腱反射对称存在
- 巴氏征、布氏征阴性
5. 实验室检查
- 白细胞：4100/mm³, 中性70%，淋巴30%
- 血红蛋白：12.1g/dl
- 尿、便常规正常
- 大便潜血：（-）
- 肝功能正常
- 澳抗阴性
6. X线检查
- 胸透：心肺膈未见异常
- 心电图：窦性心律，正常心电图
7. 胃镜检查
- 检查日期：1989年9月19日
- 镜型：GIF—XQ10, 胃镜号7318
- 诊断：慢性浅表萎缩性胃炎伴窦部隆起病变
- 病理诊断：(胃体、窦)中度慢性萎缩性胃炎
中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎（体、窦中度）