中度慢性萎缩性胃炎医案
基本信息
- 患者姓名:曲某某
- 性别:男
- 年龄:55岁
- 民族:汉族
- 婚姻状况:已婚
- 职业:石家庄市钢铁厂工人
- 门诊号:89—4420
- 初诊日期:1989年5月15日
病历摘要
1. 主诉
患者间断性胃脘胀满、隐痛3年,加重2个月而就诊。
2. 现病史
患者3年前因饥饱失常、吃凉菜致胃脘胀满、隐痛,自服三九胃泰、维酶素,病情时轻时重。2个月前因饮酒致上症加重,于河北省医院就诊,做胃镜诊为“慢性萎缩性胃炎”,予三九胃泰、维酶素治疗,效果不佳,遂来我院就诊。
3. 既往史
既往体健,无肝炎、结核病史,家族中其他人无同类病史。
4. 体格检查
- 体温:36.2℃
- 脉搏:80次/分
- 呼吸:18次/分
- 血压:14/10kPa
- 发育正常
- 营养中等
- 神清合作
- 全身皮肤粘膜无黄染及出血点
- 周身浅表淋巴结无肿大
- 咽不红
- 扁桃体不大
- 颈无抵抗
- 气管居中
- 甲状腺不大
- 心肺检查无异常
- 剑突下压痛
- 肝脾未及
- 四肢、嵴柱无畸形
- 双侧肱二三头肌腱、膝腱反射对称存在
- 巴氏征、布氏征阴性
5. 实验室检查
- 白细胞:4100/mm³, 中性70%,淋巴30%
- 血红蛋白:12.1g/dl
- 尿、便常规正常
- 大便潜血:(-)
- 肝功能正常
- 澳抗阴性
6. X线检查
- 胸透:心肺膈未见异常
- 心电图:窦性心律,正常心电图
7. 胃镜检查
- 检查日期:1989年9月19日
- 镜型:GIF—XQ10, 胃镜号7318
- 诊断:慢性浅表萎缩性胃炎伴窦部隆起病变
- 病理诊断:(胃体、窦)中度慢性萎缩性胃炎
中医诊断
- 中医诊断:胃脘痛
西医诊断
- 西医诊断:慢性萎缩性胃炎(体、窦中度)