中度慢性萎缩性胃炎医案

基本信息

  • 患者姓名:曲某某
  • 性别:男
  • 年龄:55岁
  • 民族:汉族
  • 婚姻状况:已婚
  • 职业:石家庄市钢铁厂工人
  • 门诊号:89—4420
  • 初诊日期:1989年5月15日

病历摘要

1. 主诉

患者间断性胃脘胀满、隐痛3年,加重2个月而就诊。

2. 现病史

患者3年前因饥饱失常、吃凉菜致胃脘胀满、隐痛,自服三九胃泰、维酶素,病情时轻时重。2个月前因饮酒致上症加重,于河北省医院就诊,做胃镜诊为“慢性萎缩性胃炎”,予三九胃泰、维酶素治疗,效果不佳,遂来我院就诊。

3. 既往史

既往体健,无肝炎、结核病史,家族中其他人无同类病史。

4. 体格检查

  • 体温:36.2℃
  • 脉搏:80次/分
  • 呼吸:18次/分
  • 血压:14/10kPa
  • 发育正常
  • 营养中等
  • 神清合作
  • 全身皮肤粘膜无黄染及出血点
  • 周身浅表淋巴结无肿大
  • 咽不红
  • 扁桃体不大
  • 颈无抵抗
  • 气管居中
  • 甲状腺不大
  • 心肺检查无异常
  • 剑突下压痛
  • 肝脾未及
  • 四肢、嵴柱无畸形
  • 双侧肱二三头肌腱、膝腱反射对称存在
  • 巴氏征、布氏征阴性

5. 实验室检查

  • 白细胞:4100/mm³, 中性70%,淋巴30%
  • 血红蛋白:12.1g/dl
  • 尿、便常规正常
  • 大便潜血:(-)
  • 肝功能正常
  • 澳抗阴性

6. X线检查

  • 胸透:心肺膈未见异常
  • 心电图:窦性心律,正常心电图

7. 胃镜检查

  • 检查日期:1989年9月19日
  • 镜型:GIF—XQ10, 胃镜号7318
  • 诊断:慢性浅表萎缩性胃炎伴窦部隆起病变
  • 病理诊断:(胃体、窦)中度慢性萎缩性胃炎

中医诊断

  • 中医诊断:胃脘痛

西医诊断

  • 西医诊断:慢性萎缩性胃炎(体、窦中度)

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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